Opciones de tratamiento de primera línea

Si te han diagnosticado recientemente, primero debes ser evaluado por tu equipo médico de confianza y debes realizarte pruebas para determinar el estadio y el tipo de mieloma. Si tienes mieloma activo sintomático o mieloma indolente (asintomático) con uno o más eventos definitorios de mieloma, probablemente debas comenzar el tratamiento.

Si están presentes estos resultados, se podrán ver con la biopsia de médula ósea, el examen de las cadenas ligeras libres en el suero (prueba Freelite®) y la resonancia magnética. La IMF te recomienda encarecidamente consultar a un especialista en mieloma que pueda determinar cuándo y cómo intervenir.

¿Cuáles son tus opciones de tratamiento de primera línea para el mieloma activo?

En la última década, muchos agentes nuevos de diversas clases de fármacos se han hecho disponibles y eficaces en el tratamiento del mieloma múltiple. Idealmente, tu terapia de primera línea (también llamada terapia inicial o de inducción) debería:

  • controlar eficazmente la enfermedad
  • revertir las complicaciones relacionadas con el mieloma
  • disminuir el riesgo de mortalidad precoz
  • ser bien tolerado con una toxicidad mínima o controlable
  • y no interferir con la necesidad de extraer células madre.

Muchos estudios han demostrado la superioridad de las terapias de combinación de tres fármacos sobre las combinaciones de dos fármacos para los pacientes recién diagnosticados en buena forma.

En los EE. UU., La terapia de inducción más utilizada para los pacientes elegibles para un trasplante es la combinación de Velcade® (bortezomib), Revlimid® (lenalidomida) y dexametasona en dosis bajas (VRd).

Otras terapias de inducción incluyen las siguientes:

  • Velcade (bortezomib) ciclofosfamida y dexametasona, (VCD o CyBorD)
  • Velcade (bortezomib), talidomida y dexametasona (VTD)
  • Revlimid (lenalidomida) y dexametasona (Rd)
  • Velcade (bortezomib) y dexametasona (Vd)
  • VRd Lite (dosis y horario reducidos de Velcade, Revlimid y dexametasona)

Una vez que se haya logrado la respuesta máxima a la terapia de inducción, tu médico puede recomendarte un autotrasplante de células madre (TMO autólogo) seguido de una terapia de mantenimiento. Si no eres candidato para un trasplante de médula ósea o rechazas el trasplante por otras razones, tus médicos podrán hablar contigo sobre la terapia transcurso. Se ha demostrado en gran medida que el beneficio de la terapia continua hasta la progresión de la enfermedad mejora la supervivencia, pero no es necesario ni apropiado para todos los pacientes. Se deben tener en cuenta las implicaciones económicas, físicas y emocionales de la terapia continua, así como las características del mieloma múltiple de cada paciente.

El último estándar de atención para pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado:

  • La combinación de un inhibidor del proteasoma y un agente inmunomodulador más el esteroide dexametasona es el tratamiento estándar para los pacientes recién diagnosticados.
  • El autotrasplante de células madre debe considerarse pronto en todos los pacientes elegibles para el trasplante.La terapia de mantenimiento después del trasplante, o la terapia continua después del tratamiento inicial, ha mostrado una supervivencia libre de progresión y beneficios en la supervivencia general.

¿Eres candidato al trasplante?

Obtén más información sobre los factores que debes considerar con tus médicos para determinar si eres elegible para un trasplante de células madre. Además, comprende cómo se realiza el trasplante.

El papel del trasplante

El tratamiento estándar para los pacientes elegibles con mieloma múltiple es recibir quimioterapia de dosis alta (HDT) con extracción de células madre autólogas, también conocido como trasplante autólogo de células madre (autotransplante), después de completar la terapia de inducción. El autotrasplante de células madre puede proporcionar una remisión significativa, prolongada y profunda.

“Autólogo” se refiere a células madre productoras de sangre que se extraen del paciente para ser una fuente de nuevas células sanguíneas después de una quimioterapia de dosis alta con melfalán. El trasplante “alogénico”, en el que se utilizan células madre del donante en lugar de las propias células del paciente, no se realiza en el mieloma fuera del contexto de un estudio clínico.

¿Eres candidato a trasplante?

La terapia de dosis alta conextracción de células madre es una opción de tratamiento para muchos pacientes con MM, pero se deben tener en cuenta varios factores.

Factores relacionados con el paciente

La edad es el primer factor para considerar. En general, se recomienda el trasplante para pacientes menores de 65 años. Dado que la quimioterapia de dosis alta es un régimen intensivo, el paciente debe estar en buena forma médica para soportarlo, sin problemas médicos subyacentes importantes. Algunos pacientes mayores gozan de excelente salud física y pueden considerarse en buena forma y elegibles para un trasplante. La elegibilidad para trasplantes se evalúa individualmente.

Factores relacionados con la enfermedad

Estos factores relacionados con el riesgo incluyen el tipo y estadio de la enfermedad, su agresividad y respuesta al tratamiento, los niveles de albúmina sérica y microglobulina beta-2 y la presencia o ausencia de ciertas anomalías cromosómicas en las células de mieloma del paciente. Aunque existen similitudes entre los pacientes, la enfermedad de cada paciente tiene sus propias características distintivas.

Cuando trasplantar

No hay datos clínicos absolutos que sugieran que el trasplante al comienzo del régimen de tratamiento sea mejor que esperar hasta más tarde. Los resultados de los estudios clínicos sugieren que la terapia de primera línea que incluye un fármaco inmunomodulador y un inhibidor de la proteasoma en combinación puedan producir tasas de respuesta y una duración de la respuesta comparables a las del trasplante de células madre, lo que permite a algunos pacientes posponer el tratamiento Trasplante hasta más adelante en el transcurso de la enfermedad. Esta hipótesis está en continua investigación.

Es importante recordar que incluso si alguien es un buen candidato para un trasplante, la decisión final depende del paciente si desea o no realizar el trasplante. Es posible recolectar células madre y almacenarlas para un tratamiento posterior, si el hospital tiene capacidad de almacenamiento y si el paciente tiene un plan de salud y acepta pagar la recolección para su uso posterior, dejando al paciente abierto a otras opciones de tratamiento inmediato. Analiza estas opciones con tu médico.

El procedimiento de trasplante

Las células madre que producen glóbulos (hematopoyéticos) se encuentran en la médula ósea. Se inyectan factores de crecimiento de células madre (también conocidos como “factores estimulantes de colonias”) para desencadenar la liberación de células madre de la médula ósea en el torrente sanguíneo. Estas células madre de sangre periférica se recolectan y congelan para su uso en días, semanas o años en el futuro. Hay tres métodos principales para estimular el crecimiento de células madre productoras de células sanguíneas antes de su recolección:

  1. dar solo factores de crecimiento
  2. administrar factores de crecimiento con quimioterapia
  3. usar un agente movilizador de células madre con factores de crecimiento.

Extracción y procesamiento de células madre

El término médico para la extracción de células madre hematopoyéticas de la sangre circulante (colección de células madre) es aféresis, un procedimiento mediante el cual la sangre del paciente pasa a través de una máquina que separa y extrae las células madre. El resto de la sangre se le devuelve al paciente de inmediato. El procedimiento dura de 3 a 4 horas al día durante 1 a 5 días y generalmente se realiza de forma ambulatoria.

Los efectos secundarios de la aféresis son temporales y son causados ​​por cambios en el volumen de sangre del paciente a medida que circula dentro y fuera de la máquina de aféresis, así como por los anticoagulantes agregados para evitar que la sangre se coagule durante el procedimiento. Los efectos secundarios más comunes que se tienen durante la aféresis son mareos leves y hormigueo en las manos y los pies. Los efectos secundarios menos comunes incluyen escalofríos, temblores y calambres musculares.

Después de la extracción, la sangre periférica se envía al laboratorio de procesamiento para su congelación (criopreservación). Las células madre se mezclan con una solución que contiene dimetilsulfóxido (DMSO), luego se congelan y almacenan en nitrógeno líquido. Las células madre se pueden almacenar congeladas durante el tiempo que sea necesario antes del trasplante. La excelente función de las células madre se mantiene durante al menos 10 años.

¿Cuántas células madre son necesarias?

Se han completado varios estudios para determinar la cantidad de células madre necesarias para someterse de manera segura a una terapia de dosis alta. El número se cuantifica mediante una técnica de laboratorio denominada “análisis de células CD34 + por citometría de flujo”. Una cantidad mínima de células madre para completar un trasplante de manera segura es de 2 millones de células CD34 + por kilogramo de peso corporal. El proceso de extracción de células madre continúa diariamente hasta que se extrae la cantidad planificada de células madre. Siempre que se puede, dependiendo de la posibilidad de almacenamiento, la mayoría de los médicos de trasplantes extraen suficientes células madre para dos trasplantes (al menos 4 millones de células CD34 + por kilogramo de peso corporal).

Administración de quimioterapia de dosis alta

Una vez congeladas las células madre extraídas, el paciente está listo para recibir quimioterapia de dosis alta para destruir las células del mieloma. La quimioterapia de dosis alta mata estas células dentro del cuerpo del paciente de manera más eficaz que la quimioterapia de dosis estándar.

Trasplante de células madre autólogas

Como el tratamiento de dosis alta destruye la médula ósea normal, además de las células de mieloma, las células madre extraídas se descongelan y se devuelven al torrente sanguíneo a través de un catéter intravenoso (en una vena) uno o dos días después de la administración de la quimioterapia de alta dosis. Esta infusión a menudo se llama trasplante. No es un procedimiento quirúrgico y generalmente ocurre en la habitación del paciente durante 1 a 4 horas. Las células madre infundidas viajan a través del torrente sanguíneo hasta la médula ósea, donde comienzan a producir nuevas células sanguíneas, un proceso llamado “injerto”. Se necesitan de 10 a 14 días para que las células sanguíneas recién producidas ingresen al torrente sanguíneo en cantidades sustanciales, y el paciente puede recibir factores de crecimiento para acelerar este proceso. El tiempo promedio de quimioterapia, trasplante y recuperación es de aproximadamente 3 semanas. No todos los centros de trasplante requieren que los pacientes permanezcan en el hospital después de la infusión de células madre.

Además de eliminar la médula ósea, la quimioterapia de dosis alta puede causar otros efectos secundarios graves, que pueden requerir hospitalización para recibir tratamiento durante este período. Algunos de los efectos secundarios más comunes incluyen náuseas, vómitos, diarrea, llagas en la boca, erupciones cutáneas, pérdida de cabello, fiebre o escalofríos e infección. Se administran medicamentos para prevenir o disminuir algunos de los efectos secundarios esperados, y los pacientes son monitoreados de cerca durante y después de la quimioterapia de dosis alta.

Prevención de infecciones

  • Hasta que ocurra el injerto de células madre, el sistema inmunológico del cuerpo se debilita por los efectos de la quimioterapia en dosis altas y los pacientes son muy susceptibles a desarrollar infecciones. Incluso una infección leve, como el resfriado común, puede causar problemas graves. Por lo tanto, son necesarias precauciones especiales durante la recuperación. Los pacientes pueden permanecer en el hospital hasta que el recuento de glóbulos blancos alcance un nivel lo suficientemente seguro como para que el paciente sea dado de alta. Pueden ser necesarias las siguientes medidas de cuidados de apoyo:
    • Se pueden recetar antibióticos para ayudar a prevenir infecciones
    • Se puede prohibir la entrada de frutas, verduras y flores frescas en la habitación del paciente, ya que pueden contener bacterias y hongos.
    • Si se produce una infección o fiebre (como resultado de una disminución del recuento de glóbulos blancos), el paciente puede recibir antibióticos por vía intravenosa.

Se instruye a los pacientes y sus cuidadores para que mantengan un ambiente seguro en el hogar para ayudar a prevenir infecciones mientras el sistema inmunológico continúa recuperándose.

Injerto y recuperación

Una vez que se han infundido las células madre, muchos centros de trasplante utilizan factores de crecimiento de leucocitos (por ejemplo, Neupogen®, Neulasta®, Leukine®) para ayudar a estimular la médula ósea para que produzca células sanguíneas normales. Estas inyecciones continúan hasta que el recuento de glóbulos blancos vuelve a la normalidad. Durante este tiempo, pueden ser necesarias transfusiones de glóbulos rojos y / o plaquetas. Tan pronto como desaparecen los síntomas y se reduce el riesgo de infecciones graves, ya no se necesitan transfusiones. Aunque los pacientes estén lo suficientemente bien como para dejar el hospital, el proceso de recuperación continuará en casa durante 1 a 4 meses, y los pacientes generalmente no pueden reanudar sus actividades normales hasta por 3 a 6 meses, aunque esto varía de un individuo a otro. Tener una red de apoyo es muy importante durante este período. Esperar a que se injerten las células madre trasplantadas, a que los recuentos sanguíneos vuelvan a niveles seguros y a que desaparezcan los efectos secundarios suele ser el momento más difícil para los pacientes y sus seres queridos. Es importante tomarse las cosas de una manera más tranquila ya que  un día el paciente puede sentirse mucho mejor, pero al día siguiente se puede sentir demasiado débil para hacer mucho más que dormir.

Problemas emocionales

La quimioterapia de dosis alta con extracción de células madre puede causar estrés físico, psicológico y emocional a los pacientes y sus familias. Los pacientes pueden sentir ira, depresión y ansiedad por un futuro desconocido y falta de control. Te recomendamos que aproveches los servicios de apoyo que ofrece el hospital y otras organizaciones, incluidos los grupos de apoyo para el mieloma, o busca la orientación de tu médico para recibir asesoramiento psicológico o consulta psiquiátrica.

¿Qué es la terapia de consolidación?

La terapia de consolidación se administra durante un corto período de tiempo para profundizar la respuesta.

El papel de consolidación

La terapia de consolidación generalmente se define como el tratamiento administrado durante un período corto (es decir, de 2 a 4 ciclos), generalmente con el mismo régimen utilizado para la terapia de inducción, después de la terapia de dosis alta con trasplante autólogo de células madre (BMT). El propósito de la terapia de consolidación es profundizar aún más la respuesta.

¿Qué es la terapia de consolidación?

En el contexto de pacientes no trasplantados, la terapia de consolidación puede definirse como la continuación de la terapia de primera línea durante 2 a 4 ciclos después del primer ciclo de 4 a 6 ciclos de tratamiento de primera línea y antes de administrar la terapia de mantenimiento.  Al igual que en el escenario post trasplante, el objetivo de la consolidación para los pacientes no trasplantados es profundizar y / o consolidar los beneficios obtenidas con los ciclos terapéuticos iniciales.

¿Cuál es el momento y la duración de la terapia de consolidación?

El número de ciclos varía, por lo que no existe una duración establecida para el tratamiento de consolidación, ni para los pacientes que han tenido un autotrasplante planificado como para los que no. La consolidación suele tardar de 2 a 4 ciclos.

¿Cuáles son los próximos pasos en el tratamiento?

Obtén información sobre el mantenimiento y la terapia continua.

El papel del mantenimiento y la terapia continua

La terapia de mantenimiento se refiere al tratamiento que se administra a los pacientes después del autotrasplante, mientras que la terapia continua se refiere al tratamiento que se administra a los pacientes que no se someten a un trasplante después de la terapia de primera línea.

¿Qué pasa si el mieloma progresa durante el mantenimiento?

Aunque a muchos pacientes con mieloma les va bien con la terapia de mantenimiento durante años, algunos pueden tener una reaparición de las señales y síntomas de la enfermedad después de un período de mejoría.

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