¿Qué es una recaída?

Generalmente, la definición de recaída en el mieloma múltiple es la reaparición de los signos y síntomas de una enfermedad después de un período de mejoría.

¿Cómo se detecta la recaída?

A veces, la recurrencia es sintomática (un dolor en un área ósea causado por una enfermedad ósea nueva o en transcurso, por ejemplo) y, a veces, la recurrencia solo puede detectarse mediante un análisis de sangre o un estudio de imágenes realizado para controlar la respuesta en un paciente en tratamiento. O para evaluar cómo está el mieloma en un paciente que no recibe tratamiento. Las pruebas que se utilizan para controlar la recurrencia de un paciente son las que se utilizan para definir el primer tratamiento en el momento del diagnóstico.

La siguiente tabla enumera las pruebas utilizadas para monitorear las respuestas a la terapia y las posibles recaídas. No todas las pruebas son adecuadas para todos los pacientes. Tu prueba inicial, historial de enfermedades e historial de tratamiento guiarán a tu médico a elegir las pruebas adecuadas para ti

Exames de sangueExames de sangue de rotina.
Painel bioquímico.
Testes de função hepática.
Medições de proteínas de mieloma (eletroforese de proteínas séricas mais imunoglobulina quantitativa, Cadeias leves Livres no Soro (Freelite®).
ß2 microglobulina serica.
Proteína C-reativa.
Nível de eritropoietina sérica.
UrinaExames de urina de rotina.
Urina de 24h para medição de proteína total, eletroforese e imunoeletroforese.
Urina de 24 horas para depuração da creatinina se a creatinina sérica estiver elevada.
Avaliação ósseaAvaliação do esqueleto por raio-X.
Ressonância magnética / tomografia computadorizada para problemas especiais.
Varredura FDG / PET de corpo inteiro se o status da doença não estiver claro.
Medição da densidade óssea (varredura DEXA) para avaliar benefício dos bisfosfonatos.
Medula ÓsseaAspiração e biópsia para diagnóstico e acompanhamento periódico.
Testes especiais para avaliar o prognóstico procurando por múltiplas anormalidades cariotípicas e FISH potenciais (número de cromossomos, translocações, deleções – por exemplo, FISH 13q-, t [4; 14], 1q21, etc.).

¿Cuáles son los tratamientos para la recaída precoz?

Aprende qué hacer si tienes una recaída al comienzo de tu tratamiento.

Tratamientos para la recurrencia temprana

La mayoría de los pacientes con mieloma tendrán períodos de respuesta sostenida o remisión seguidos de recaídas durante el curso de la enfermedad. Para los pacientes con enfermedad de riesgo estándar, el primer período de respuesta puede durar de 2 a 3 años o incluso más.

Recaída en pacientes de riesgo estándar

En el caso de pacientes que han tenido un autotrasplante de células madre (TMO) seguido de una remisión que ha durado de 2-3 años o más, un segundo trasplante en caso de recaída es una opción razonable si se dispone de células madre almacenadas. Los pros y los contras de un segundo autotransplante en comparación con otras combinaciones nuevas deben discutirse cuidadosamente con tu médico. El manejo puede ser tan simple como ajustar el mantenimiento continuo (por ejemplo, agregar dexametasona a Revlimid®) o cambiar a (o comenzar) un tratamiento completamente nuevo.

Si la primera recaída en pacientes no trasplantados ocurre después de una remisión de al menos 6 meses a 1 año, la primera estrategia es considerar reutilizar la terapia que produjo la remisión. Aproximadamente el 50% de los pacientes tienen una segunda remisión con la misma terapia que produjo la primera, particularmente aquellos pacientes cuya remisión duró un año o más.

Si un paciente en terapia continua o de mantenimiento con Revlimid tiene una recaída no agresiva, es posible restaurar la respuesta agregando Empliciti y dexametasona o Ninlaro y dexametasona a Revlimid.

¿Qué es la recaída precoz?

La recaída temprana/precoz significa una recaída que ocurre durante, o poco después de la primera línea de tratamiento. (Se considera que los pacientes que reciben terapia de inducción seguida de trasplante y mantenimiento de células madre autólogas tienen una línea de terapia). En general, el término “recaída temprana/precoz” abarca la primera, segunda o tercera recaída.

¿Qué significa tener una recaída muy temprana?

En los últimos años, los resultados de los pacientes con mieloma después del tratamiento de primera línea han mejorado considerablemente gracias a la introducción de una serie de nuevos agentes eficaces. Desafortunadamente, todavía hay un pequeño porcentaje de pacientes que recaen muy pronto, en los primeros 9 meses o más después del diagnóstico:

  • Un pequeño porcentaje de pacientes no responde en absoluto a la terapia de primera línea.
  • Algunos pacientes, particularmente aquellos con enfermedad de alto riesgo, pueden responder bien al tratamiento inicialmente, pero tienen una recaída durante o dentro de los 60 días posteriores al final del tratamiento de primera línea. Tienen “enfermedad refractaria primaria”.
  • Algunos pacientes tienen una recaída durante el mantenimiento o la terapia continua poco después de completar su primer régimen de tratamiento.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento para la recaída precoz?

El paso más importante para determinar cómo tratar tu recaída precoz es consultar a tu hematólogo.

Como muchos de los médicos están de acuerdo, no existe una respuesta única a la intervención temprana para las recaídas. Los regímenes de combinación eficaces generalmente se seleccionan de las tres clases principales de medicamentos:

  • inhibidores de la proteasoma
  • fármacos inmunomoduladores (IMiD),
  • anticuerpos monoclonales (mAbs).

Además, los medicamentos aprobados actualmente para su uso después de 1-3 terapias anteriores son los que se usan en el entorno de primera línea. Estos medicamentos incluyen:

  • Velcade® [bortezomib], un IP (inhibidor de la proteasoma)
  • Revlimid® [lenalidomida], un IMiD (inmunomodulador)
  • ciclofosfamida, un agente alquilante y
  • Talidomida, un IMiD.

Los medicamentos que están aprobados para el paciente que ha tenido una o más líneas terapéuticas anteriores pero que aún no han sido aprobados como terapia inicial incluyen:

  • Kyprolis® (carfilzomib), un IP (inhibidor del proteasoma)
  • Dalinvi® (daratumumab), un mAb (anticuerpo monoclonal)
  • Empliciti® (elotuzumab), un mAb (anticuerpo monoclonal) y
  • Ninlaro® (ixazomib), una IP.

Sin embargo, el uso de una terapia eficaz y de acción rápida es esencial para los pacientes con recaída precoz, especialmente aquellos con anomalías citogenéticas de alto riesgo (delaciones y translocaciones de material genético cromosómico en las células de mieloma durante la división celular, incluyendo t (4; 14), t (14; 16); t (14; 20) y 17p-).

Las combinaciones aprobadas de Dalinvi, Revlimid y dexametasona, así como Dalinvi, Velcade y dexametasona son muy eficaces en el contexto de una recidiva temprana.

¿Cuáles son los tratamientos para las recaídas posteriores?

Los pacientes con mieloma pueden pasar por períodos de respuesta, seguidos de una recaída.

Tratamientos para recaídas posteriores

Para la mayoría de los pacientes, el mieloma es una enfermedad remitente y recidivante: los períodos de respuesta al tratamiento y la remisión pueden ir seguidos de una recaída. La mayoría de los pacientes pueden tener varias remisiones y varias recaídas durante el curso de la enfermedad.

Tratamientos para la recurrencia posterior (o recurrencia tardía)

La biología del mieloma cambia y tiene un complejo clonal con el tiempo. A medida que los tratamientos sucesivos eliminan todos los clones excepto los más resistentes, las recaídas pueden volverse más difíciles de tratar y requieren terapias nuevas y más eficaces. Afortunadamente, existe un gran arsenal de pautas de tratamiento aprobados para el mieloma recidivante y refractario (que ya no responde a la terapia anterior). Cuando estos tratamientos no son efectivos, muchos nuevos fármacos y enfoques de inmunoterapia están disponibles en Estudios Clínicos.

  • Al igual que con el tratamiento de la primera recaída, los regímenes de combinación eficaces para la recaída posterior generalmente se seleccionan de las tres clases principales de medicamentos:
    • Inhibidores de la proteasoma (IP),
    • Fármacos inmunomoduladores (IMiD) y
    • Anticuerpos monoclonales (mAbs).

Los medicamentos denominados “plataforma” actualmente aprobados para su uso después de 1 a 3 terapias anteriores incluyen todos los que se usan para el mieloma recién diagnosticado:

  • Velcade® (bortezomibe) una propiedad intelectual
  • Revlimid® [lenalidomida], un IMiD
  • Ciclofosfamida], un agente alquilante y
  • Talidomida, un IMiD.
  • Los siguientes medicamentos se pueden usar en combinación con los medicamentos anteriores en el escenario de recaída posterior:
    • Pomalyst® (pomalidomida), un IMiD
    • Kyprolis® (carfilzomibe), una propiedad intelectual
    • Dalinvi® (daratumumab), un mAb
    • Empliciti® (elotuzumab), un mAb
    • Ninlaro® (ixazomib), un IP
    • Pomalyst® (pomalidomide), una Imid aún registrada en Brasil.

Dalinvi en combinación con Velcade / dexametasona o Revlimid / dexametasona es muy eficaz para pacientes que han tenido 1-3 líneas de terapia anteriores. Darzalex / Pomalyst / dexamethasone está aprobado en los Estados Unidos para pacientes que han tenido 2 o más líneas de terapia previas.

Muchos pacientes eventualmente se quedan resistentes a Velcade o Ninlaro y Revlimid. Las opciones de tratamiento pueden incluir regímenes que utilizan el inhibidor de la proteasoma Kyprolis y / o el IMiD de tercera generación, Pomalyst (aún bajo registro en Brasil):

  • Pomalyst / ciclofosfamida / dexametasona
  • Kyprolis / Pomalyst / dexametasona
  • Dalinvi / Pomalyst / dexametasona

Estudios clínicos

Los pacientes que se han quedado resistentes o intolerantes a las terapias aprobadas pueden considerar participar en un estudio clínico. Dado el rápido desarrollo de nuevas terapias para el mieloma múltiple, como también la investigación de nuevas combinaciones de agentes nuevos y existentes, el tratamiento en el contexto de estudios clínicos puede ser una opción para los pacientes con mieloma recidivante.
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