Opções de tratamento de primeira linha

Se você foi diagnosticado recentemente, deve primeiro ser avaliado por sua equipe médica e fazer exames para determinar o estágio e o tipo de mieloma. Se você tem mieloma ativo sintomático ou mieloma indolente (assintomático) com um ou mais eventos definidores de mieloma, você provavelmente deve iniciar o tratamento.

Esses eventos, se presentes, se tornarão aparentes com biópsia de medula óssea, exame de cadeias leves livres no soro (teste Freelite®) e ressonância magnética. A IMF Latin America recomenda fortemente consultar um especialista em mieloma que possa determinar quando e como intervir.

Quais são suas opções de tratamento de primeira linha para mieloma ativo

Na última década, muitos novos agentes de várias classes de medicamentos tornaram-se disponíveis e eficazes no tratamento do mieloma múltiplo. Idealmente, sua terapia de primeira linha (também chamada de indução ou terapia inicial) deve:

  • controlar efetivamente a doença;
  • reverter complicações relacionadas ao mieloma;
  • diminuir o risco de mortalidade precoce;
  • ser bem tolerado com toxicidade mínima ou controlável;
  • e não interferir na necessidade de coleta de células-tronco.

Muitos estudos demonstraram a superioridade das terapias de combinação de três medicamentos em relação às combinações de dois medicamentos para pacientes recém-diagnosticados em boa forma.

Nos EUA, a terapia de indução mais comumente usada para pacientes aptos e elegíveis para transplante é a combinação de Velcade® (bortezomibe), Revlimid® (lenalidomida) e dexametasona em dose baixa (VRd).

Outras terapias de indução incluem o seguinte:

  • Velcade (bortezomibe) ciclofosfamida e dexametasona, (VCD ou CyBorD);
  • Velcade (bortezomibe), talidomida, e dexametasona (VTD);
  • Revlimid (lenalidomida) e dexametasona (Rd);
  • Velcade (bortezomibe) e dexametasona (Vd);
  • VRd Lite (dose e esquema reduzidos de Velcade, Revlimid e dexametasona).

Depois que a resposta máxima à terapia de indução for alcançada, seu médico pode recomendar um transplante autólogo de células-tronco (TMO autólogo) seguido por terapia de manutenção. Se você não for candidato ao TMO ou recusar o transplante por outros motivos, sua equipe de saúde pode discutir a terapia contínua com você. O benefício da terapia contínua até a progressão da doença foi amplamente demonstrado para melhorar a sobrevida, mas não é necessário ou apropriado para todos os pacientes. As implicações financeiras, físicas e emocionais da terapia contínua devem ser levadas em consideração, juntamente as características particulares do mieloma múltiplo em cada paciente.

O mais recente padrão de tratamento para pacientes com mieloma múltiplo recém-diagnosticado:

  • A combinação de um inibidor de proteassoma e um agente imunomodulador mais o esteróide dexametasona é o tratamento padrão para pacientes recém-diagnosticados.
  • O transplante autólogo de células-tronco (TMO) deve ser considerado precocemente em todos os pacientes elegíveis para transplante.A terapia de manutenção após o transplante, ou terapia contínua após o tratamento inicial, mostrou sobrevida livre de progressão e benefícios na sobrevida geral.

Você é candidato ao transplante?

Saiba mais sobre quais fatores você e sua equipe médica devem considerar para determinar se você é elegível para um transplante de células-tronco. Além disso, compreenda como é feito o transplante.

O papel do transplante

O padrão de tratamento para pacientes com mieloma múltiplo elegíveis é receber quimioterapia de alta dose com resgate de células-tronco autólogas – também conhecido como transplante de células-tronco autólogas – após a conclusão da terapia de indução. O transplante autólogo de células-tronco pode fornecer remissão significativa que é longa e profunda.

“Autólogo” refere-se às células-tronco produtoras de sangue que são colhidas do paciente para serem uma fonte de novas células sanguíneas após quimioterapia de alta dose com melfalano. O transplante “alogênico”, no qual células-tronco do doador são usadas no lugar das próprias células do paciente, não é realizado no mieloma fora do contexto de um Estudo Clínico.

Você é candidato ao transplante?

A terapia com altas doses com resgate de células-tronco é uma opção de tratamento para muitos pacientes com MM, mas vários fatores devem ser levados em consideração.

Fatores relacionados ao paciente

A idade é o primeiro fator a ser considerado. O transplante é geralmente recomendado para pacientes com menos de 65 anos. Como a quimioterapia em altas doses é um regime intensivo, o paciente deve estar em boa forma médica para suportá-lo, sem grandes problemas médicos subjacentes. Alguns pacientes mais velhos gozam de excelente saúde física e podem ser considerados em boa forma e elegíveis para transplante. A elegibilidade para transplante é avaliada individualmente.

Fatores relacionados à doença

Esses fatores relacionados ao risco incluem o tipo e o estágio da doença, sua agressividade e capacidade de resposta ao tratamento, os níveis de albumina sérica e beta-2 microglobulina e a presença ou ausência de certas anormalidades cromossômicas nas células de mieloma do paciente. Embora existam semelhanças entre os pacientes, a doença de cada paciente tem suas próprias características distintas.

Quando fazer o transplante

Não há dados clínicos absolutos que sugiram que o transplante no início do regime de tratamento seja melhor do que esperar até mais tarde. Os resultados dos estudos clínicos sugerem que a terapia de primeira linha que inclui uma droga imunomoduladora e um inibidor de proteassoma em combinação pode resultar em taxas de resposta e duração da resposta comparáveis ​​às do transplante de células-tronco, permitindo que alguns pacientes adiem o transplante até mais tarde no curso da doença. Esta hipótese está sob investigação contínua.

É importante lembrar que mesmo se alguém for um bom candidato ao transplante, a decisão final é do paciente se deseja ou não fazer o transplante. É possível colher células-tronco e armazená-las para um tratamento posterior – se o hospital tiver capacidade de armazenamento e caso o paciente tenha plano de saúde e/ou se o mesmo concordar em pagar pela coleta para uso posterior – deixando o paciente aberto a outras opções de tratamento mais imediatas. Discuta essas opções com seu medico.

O procedimento do transplante

As células-tronco produtoras de células sanguíneas (hematopoéticas) estão localizadas na medula óssea. Fatores de crescimento de células-tronco (também conhecidos como “fatores estimuladores de colônias”) são injetados para desencadear a liberação de células-tronco da medula óssea na corrente sanguínea. Essas células-tronco do sangue periférico são então colhidas e congeladas para uso em dias, semanas ou anos no futuro. Existem três métodos principais para estimular o crescimento de células-tronco produtoras de células sanguíneas antes de serem colhidas:

  1. dando apenas fatores de crescimento;
  2. administrar fatores de crescimento com quimioterapia;
  3. usando um agente de mobilização de células-tronco com fatores de crescimento.

A coleta e processamento de células-tronco

O termo médico para a remoção de células-tronco hematopoiéticas do sangue circulante (coleta de células-tronco) é aférese, um procedimento pelo qual o sangue do paciente passa por uma máquina que separa e remove as células-tronco. O resto do sangue é devolvido imediatamente ao paciente. O procedimento dura de 3 a 4 horas por dia durante 1 a 5 dias e geralmente é feito em regime ambulatorial.

Os efeitos colaterais da aférese são temporários e são causados ​​por mudanças no volume do sangue do paciente conforme ele circula para dentro e para fora da máquina de aférese, bem como pelos anticoagulantes adicionados para evitar que o sangue coagule durante o procedimento. Os efeitos colaterais mais comuns experimentados durante a aférese são leves tonturas e sensação de formigamento nas mãos e nos pés. Os efeitos colaterais menos comuns incluem calafrios, tremores e cãibras musculares.

Após a coleta, o sangue periférico é encaminhado ao laboratório de processamento para congelamento (criopreservação). As células-tronco são misturadas a uma solução contendo dimetilsulfóxido (DMSO), depois congeladas e armazenadas em nitrogênio líquido. As células-tronco podem ser armazenadas congeladas pelo tempo necessário até o momento do transplante. A função excelente das células-tronco é mantida por pelo menos 10 anos.

De quantas células-tronco eu preciso?

Vários estudos foram concluídos para determinar o número de células-tronco necessárias para submeter-se com segurança à terapia de altas doses. O número é quantificado por uma técnica de laboratório chamada “análise de células CD34 + por citometria de fluxo”. Um número mínimo de células-tronco para completar um transplante com segurança é de 2 milhões de células CD34 + por quilograma de peso corporal. O processo de coleta de células-tronco continua diariamente até que o número planejado de células-tronco seja coletado. Caso seja possível, dependendo da possibilidade de armazenamento, a maioria dos médicos transplantadores coleta células-tronco suficientes para dois transplantes (pelo menos 4 milhões de células CD34 + por quilograma de peso corporal).

Administração de quimioterapia de alta dose

Depois que as células-tronco coletadas são congeladas, o paciente está pronto para receber quimioterapia em altas doses para destruir as células do mieloma. A quimioterapia em alta dose mata essas células dentro do corpo do paciente de forma mais eficaz do que a quimioterapia em dose padrão.

Transplante o de células-tronco autólogas

Como o tratamento de alta dose destrói a medula óssea normal, além das células de mieloma, as células-tronco coletadas são descongeladas e devolvidas à corrente sanguínea por meio de um cateter intravenoso (em uma veia) um a dois dias após a administração da quimioterapia de alta dose. Essa infusão costuma ser chamada de transplante. Não é um procedimento cirúrgico e geralmente ocorre no quarto do paciente ao longo de 1 a 4 horas. As células-tronco infundidas viajam pela corrente sanguínea até a medula óssea, onde começam a produzir novas células sanguíneas, um processo denominado “enxerto”. Leva de 10 a 14 dias para que as células sanguíneas recém-produzidas entrem na corrente sanguínea em números substanciais, e o paciente pode receber fatores de crescimento para acelerar esse processo. O tempo médio para quimioterapia, transplante e recuperação é de aproximadamente 3 semanas. Nem todos os centros de transplante exigem que os pacientes permaneçam no hospital após a infusão de células-tronco.

Além de eliminar células da medula óssea, a quimioterapia em altas doses pode causar outros efeitos colaterais graves, que podem exigir hospitalização para tratamento neste período. Alguns dos efeitos colaterais mais comuns incluem náuseas, vômitos, diarreia, feridas na boca, erupções cutâneas, queda de cabelo, febre ou calafrios e infecção. Os medicamentos são administrados para prevenir ou diminuir alguns dos efeitos colaterais esperados, e os pacientes são monitorados de perto durante e após a administração de quimioterapia em altas doses.

Prevenção de infecção

Até que ocorra o enxerto de células-tronco, o sistema imunológico do corpo é enfraquecido pelos efeitos da quimioterapia de alta dose, e os pacientes são muito suscetíveis a desenvolver infecções. Mesmo uma infecção leve, como o resfriado comum, pode causar problemas sérios. Portanto, precauções especiais são necessárias durante a recuperação. Os pacientes podem permanecer no hospital até que a contagem de glóbulos brancos atinja um nível seguro o suficiente para que o paciente receba alta. As seguintes medidas de cuidados de suporte podem ser necessárias:

  • Antibióticos são frequentemente prescritos para ajudar a prevenir infecções;
  • Frutas frescas, vegetais e flores podem ser proibidos de entrar no quarto do paciente, pois podem conter bactérias e fungos;
  • Se ocorrer infecção ou febre (como resultado da diminuição da contagem de glóbulos brancos), o paciente pode receber antibióticos intravenosos.

Os pacientes e seus cuidadores recebem instruções para manter um ambiente seguro em casa para ajudar a prevenir infecções enquanto o sistema imunológico continua a se recuperar.

Enxerto e Recuperação

Depois que as células-tronco foram infundidas, muitos centros de transplante usam fatores de crescimento de leucócitos (por exemplo, Neupogen®, Neulasta®, Leukine®) para ajudar a estimular a medula óssea a produzir células sanguíneas normais. Essas injeções continuam até que a contagem de glóbulos brancos volte ao normal. Durante este tempo, podem ser necessárias transfusões de glóbulos vermelhos e / ou plaquetas. Assim que os sintomas desaparecerem e o risco de infecções graves for reduzido, as transfusões não serão mais necessárias. Embora os pacientes possam estar bem o suficiente para deixar o hospital, o processo de recuperação continuará em casa por 1 a 4 meses, e os pacientes geralmente não podem retomar suas atividades normais por até 3 a 6 meses, embora isso varie de indivíduo para indivíduo. Ter uma rede de apoio é muito importante durante esse período. Esperar que as células-tronco transplantadas sejam enxertadas, que os hemogramas voltem a níveis seguros e que os efeitos colaterais desapareçam é geralmente o momento mais difícil para os pacientes e seus entes queridos. É importante levar as coisas um dia de cada vez: um dia o paciente pode se sentir muito melhor, mas no dia seguinte se sentir fraco demais para fazer muito mais do que dormir.

Questões Psicossociais

A quimioterapia em altas doses com resgate de células-tronco pode causar estresse físico, psicológico e emocional aos pacientes e suas famílias. Os pacientes podem ter sentimentos de raiva, depressão e ansiedade em relação a um futuro desconhecido e falta de controle. Recomendamos que você aproveite os serviços de apoio oferecidos pelo hospital e outras organizações, incluindo grupos de apoio para mieloma, ou busque orientação de seu médico para aconselhamento psicológico ou consulta psiquiátrica.

O que é terapia de consolidação?

A terapia de consolidação é administrada por um curto período de tempo para aprofundar a resposta.

Quais são os próximos passos do tratamento?

Saiba mais sobre terapia continuada e manutenção.

O Papel de Consolidação

A terapia de consolidação é geralmente definida como o tratamento dado por uma curta duração (ou seja, 2 a 4 ciclos), geralmente com o mesmo regime usado para a terapia de indução, após terapia de alta dose com transplante autólogo de células-tronco (TMO). O objetivo da terapia de consolidação é aprofundar ainda mais a resposta.

O que é terapia de consolidação?

No contexto de pacientes não transplantados, a terapia de consolidação pode ser definida como a continuação da terapia de primeira linha por 2 a 4 ciclos após o primeiro curso de 4 a 6 ciclos do tratamento de primeira linha e antes que a terapia de manutenção seja administrada. Como no cenário pós-transplante, o objetivo da consolidação para pacientes não transplantados é aprofundar e / ou consolidar os ganhos obtidos com os ciclos iniciais de terapia.

Qual é o momento e a duração da terapia de consolidação?

O número de ciclos varia, portanto, não há duração estabelecida para o tratamento de consolidação, seja para pacientes que fizeram um transplante autólogo planejado, seja para aqueles que não o fizeram. Geralmente, a consolidação dura de 2 a 4 ciclos.

Quais são as próximas etapas do tratamento?

Aprenda sobre manutenção e terapia contínua.

O papel da manutenção e da terapia contínua

A terapia de manutenção se refere ao tratamento administrado a pacientes após o autotransplante, enquanto a terapia contínua se refere ao tratamento dado a pacientes que não realizam o transplante após a terapia de primeira linha. 

E se o mieloma progredir durante a manutenção?

Embora muitos pacientes com mieloma se saiam bem com a terapia de manutenção por anos, alguns podem ter um reaparecimento dos sinais e sintomas da doença após um período de melhora.

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