La enfermedad ósea del mieloma puede hacer que los huesos se vuelvan más delgados y débiles (osteoporosis) y puede hacer que aparezcan agujeros en el hueso (lesiones líticas). Es más probable que el hueso debilitado se rompa bajo presión o una lesión menor (fractura patológica). Los huesos más comúnmente afectados son la columna vertebral, la pelvis, las costillas, el cráneo y los huesos largos de brazos y piernas.
La enfermedad del mieloma óseo puede resultar no solo en fracturas, sino también en presión sobre la médula espinal (compresión de la médula espinal), la necesidad de cirugía para prevenir o reparar huesos rotos y / o la necesidad de radioterapia al hueso para controlar el mieloma y aliviar el dolor. Estos se conocen colectivamente como “eventos relacionados con el esqueleto”.
Más del 80% de los pacientes con mieloma múltiple desarrollan problemas óseos durante el transcurso de su enfermedad; El 70% de estos pacientes tienen pérdida ósea en la columna.
La definición oficial del International Myeloma Working Group (IMWG) de la cantidad mínima de daño óseo que requiere terapia es:
- más de una lesión focal de al menos 5 mm de tamaño en la resonancia magnética, o
- una o más lesiones óseas líticas detectadas en la TC, incluida la TC de cuerpo entero de dosis baja o la PET / TC
¿Qué son las lesiones focales?
Las lesiones focales son áreas iniciales anormales en la médula ósea que indican el desarrollo de una lesión lítica en los próximos 18-24 meses. Un paciente asintomático cuya resonancia magnética muestra más de una lesión focal de al menos 5 mm de tamaño tiene lo que se llama un “evento definitorio de mieloma” y debe recibir tratamiento para la enfermedad activa.
¿Qué son las lesiones líticas?
Las lesiones líticas son áreas donde se ha destruido el hueso, dejando un agujero en el mismo. Estas lesiones de la columna son comunes y, cuando son graves, pueden provocar una o más fracturas por compresión de la columna, que pueden ser dolorosas e incluso incapacitantes. Las lesiones líticas en los huesos largos de la pierna o la cadera pueden requerir cirugía para fortalecer y estabilizar el hueso.
¿Qué causa las lesiones líticas?
En el esqueleto sano, existe un equilibrio dinámico entre la degradación del tejido óseo viejo (realizada por células llamadas osteoclastos) y la construcción de tejido óseo nuevo (realizada por células llamadas osteoblastos). Estas dos acciones, romper y formar huesos, se combinan en una interacción delicada para garantizar la salud del esqueleto.
El mieloma múltiple altera el equilibrio osteoclasto-osteoblastos al desacoplar sus funciones. Las células de mieloma producen factores que activan los osteoclastos, lo que indica que los osteoclastos rompen el hueso de forma incontrolable. Al mismo tiempo, previenen la reparación ósea al inhibir la formación de osteoblastos.
El resultado es mucha destrucción ósea y poca formación ósea: los huesos se debilitan, lo que conduce a lesiones líticas, que a su vez pueden conducir a fracturas patológicas. A medida que se rompe el hueso, el calcio se libera de los huesos al torrente sanguíneo. Si esta liberación ocurre demasiado rápido, puede ocurrir una condición llamada hipercalcemia. La hipercalcemia aumenta la destrucción ósea y, a menudo, altera la función renal.
Evaluación de la enfermedad ósea
Se utilizan varios tipos de estudios por imágenes para diagnosticar y controlar la enfermedad ósea en el mieloma múltiple:
- Rayos X: a pesar de sus muchas limitaciones, la investigación esquelética de rayos X convencional sigue siendo el estándar de tratamiento para diagnosticar enfermedades óseas en pacientes con sospecha de mieloma.
- CT (tomografía computarizada): las pautas actuales de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network) enumeran la investigación esquelética o la tomografía computarizada de cuerpo entero de dosis baja como los estudios preferidos para diagnosticar la enfermedad ósea del mieloma, lo que brinda a los médicos la elección de realizar el estudio de TC más sensible (y más caro) si está disponible.
- La resonancia magnética (RM) es un estudio sensible para detectar lesiones focales iniciales en la médula ósea.
- La PET (tomografía por emisión de positrones) se utiliza en el diagnóstico, pronóstico y evaluación de la respuesta al tratamiento, generalmente asociada a la TC en áreas captadas por PET. La PET se utiliza para evaluar la enfermedad de los huesos y los tejidos blandos (enfermedad extramedular).
Tratamiento
El mejor enfoque para tratar la enfermedad ósea requiere
1) tratamiento eficaz del mieloma
2) uso de un tratamiento de apoyo “modificador óseo” para prevenir una mayor pérdida ósea.
- Actualmente, tres de estos agentes modificadores de los huesos (BMA) están disponibles para el mieloma múltiple. No son quimioterapia y no tratan el MM. Previenen daño óseo adicional y corrigen y / o previenen la hipercalcemia. Estos medicamentos también tienen riesgo de osteonecrosis de la mandíbula (ONM), por lo que los pacientes deben someterse a una evaluación dental antes de comenzar el tratamiento con un agente modificador óseo y deben someterse a exámenes dentales al menos una vez al año a partir de entonces. Tanto la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) como la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) incluyen los tres medicamentos como opciones de tratamiento para los pacientes con MM con enfermedad ósea.
- Aredia® (pamidronat0) y Zometa® (ácido zoledrónico) pertenecen a una clase de medicamentos llamados bisfosfonatos. Los bifosfonatos son pequeñas moléculas inorgánicas que se unen a la superficie de los huesos dañados. En el sitio del daño óseo, los bifosfonatos inhiben y destruyen los osteoclastos. Se administran por vía intravenosa. Se debe controlar de cerca la función renal de todos los pacientes que toman bifosfonatos, particularmente aquellos con insuficiencia renal conocida.
- Xgeva® (denosumab) es un anticuerpo monoclonal dirigido a una proteína que controla la regeneración y remodelación ósea (RANK-Ligand o RANK-L). Se administra como una inyección subcutánea mensual (una inyección debajo de la piel). Xgeva no causa efectos secundarios relacionados con los riñones y es una opción más segura para los pacientes con insuficiencia renal que los bifosfonatos.
¿Qué es una fractura por compresión espinal?
El dolor de espalda repentino y severo puede indicar una fractura por compresión vertebral: el colapso de un cuerpo vertebral porque es demasiado débil para soportar la presión o el estrés que se le ejerce. La tensión en una vértebra puede ser tan pequeña como la fuerza de gravedad sobre el esqueleto erecto o puede ser el resultado de una caída, torsión, golpe, tos o estornudo.
Cuando ocurre una fractura por compresión vertebral, el centro de gravedad del cuerpo se mueve hacia adelante, ejerciendo más presión sobre las vértebras adyacentes a la fractura por compresión. Puede ocurrir un efecto dominó, haciendo que estas vértebras también colapsen. Luego, la columna se acorta y se inclina hacia adelante. Esta curvatura anterior de la columna se llama “cifosis”.
Tratamiento de las fracturas vertebrales por compresión.
Analgésicos
Los analgésicos son fármacos que mejoran el dolor. Incluyen medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), como aspirina e ibuprofeno, y sustancias controladas disponibles solo con receta médica. El tratamiento con analgésicos no evitará que esto vuelva a suceder ni reparará las fracturas.
Radioterapia
La radioterapia proporciona alivio del dolor en pacientes con fracturas vertebrales por compresión real o inminente. La radioterapia se puede utilizar sola o como parte de un programa de tratamiento. El alivio del dolor suele comenzar varios días después de la radioterapia. Se pueden usar analgésicos hasta que hagan efecto. La radiación no repara las fracturas y puede dañar la médula ósea, lo que reducirá los recuentos sanguíneos y también puede perjudicar la extracción de células madre para el autotrasplante. La radiación se usa en los casos en que el dolor es intenso y descontrolado o cuando existe una preocupación por la compresión de la médula espinal.
Chalecos
Para algunos pacientes, usar un chaleco ortopédico especial en la espalda puede ser todo lo que necesita para aliviar el dolor de una fractura por compresión. El corsé puede proporcionar estabilidad mientras se inicia la terapia sistémica para el mieloma y se controla la enfermedad.
Vertebroplastia
La vertebroplastia y la cifoplastia son procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos para aliviar el dolor de una fractura y estabilizar la espalda. Estos procedimientos pueden ser realizados por un cirujano ortopédico especializado en cirugía de columna, por un neurocirujano o por un radiólogo intervencionista. Las consideraciones más importantes al seleccionar un médico para realizar el procedimiento son el conocimiento y la experiencia del médico con la enfermedad ósea del mieloma múltiple.
Las indicaciones de vertebroplastia y cifoplastia son:
- Dolor persistente significativo de un cuerpo vertebral fracturado confirmado en MRI.
- Síntomas persistentes significativos que afectan las actividades diarias que no se han resuelto con medidas más conservadoras después de 4 semanas de tratamiento.
Los pacientes que no deben someterse a vertebroplastia y cifoplastia son:
- Aquellos con compresión de la médula espinal.
- Personas con dolor de espalda no relacionado con colapso espinal.
- Aquellos con infección en el local de VCF.
- Mujeres embarazadas.
- Aquellos con insuficiencia cardíaca y pulmonar grave.
En la vertebroplastia, se inyecta un cemento óseo directamente en la vértebra colapsada (o vértebras) con una jeringa. Los pacientes pueden recibir anestesia general o local y deben permanecer en cama durante al menos una hora después del procedimiento para permitir que el cemento se endurezca. La fuga de cemento fuera de la vértebra se informó en el 19,7% de los pacientes con vertebroplastia, la mayoría de las veces sin un efecto notable. Sin embargo, ha habido informes de cemento que presiona los nervios adyacentes o pedazos de cemento que viajan a los pulmones, una complicación potencialmente letal.
Aunque la vertebroplastia nunca se ha estudiado en estudios clínicos para pacientes con mieloma múltiple, se ha realizado ampliamente en este entorno durante décadas.
Cifoplastia con balón
La cifoplastia con balón es similar a la vertebroplastia en varios aspectos: es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo que utiliza cemento óseo para estabilizar una fractura de la columna y reducir el dolor de una FVC. A diferencia de la vertebroplastia, la cifoplastia implica el uso de un globo ortopédico que se inserta entre las vértebras y se infla para dejar un espacio abierto. Los pedazos de hueso dañados se empujan hacia la periferia del espacio abierto para crear una barrera y limitar el cemento. El globo se desinfla y se retira con cuidado y se inserta el cemento para llenar el vacío. El llenado controlado del cuerpo vertebral reduce el riesgo de fugas de cemento.
Actividad física
Para maximizar el funcionamiento diario y la salud ósea, habla con tu médico sobre un plan diario de actividad física, que incluya actividades que te ayuden a mantener el equilibrio, la fuerza y la forma física. Por supuesto, los ejercicios deben adaptarse a la salud ósea y al estado físico general.
