A doença óssea do mieloma pode fazer com que os ossos se tornem mais finos e fracos (osteoporose) e pode fazer com que surjam orifícios no osso (lesões líticas). Os ossos enfraquecidos têm maior probabilidade de quebrar sob pressão ou lesão leve (fratura patológica). Os ossos mais comumente afetados são a coluna vertebral, pelve, as costelas, o crânio e os ossos longos dos braços e pernas.
A doença óssea do mieloma pode resultar não apenas em fraturas, mas também em pressão na medula espinhal (compressão da medula espinhal), na necessidade de cirurgia para prevenir ou reparar ossos quebrados e / ou na necessidade de radioterapia para o osso para controlar o mieloma e aliviar a dor. Estes são conhecidos coletivamente como “eventos relacionados ao esqueleto”.
Mais de 80% dos pacientes com mieloma múltiplo desenvolvem problemas ósseos durante o curso de sua doença; 70% desses pacientes apresentam perda óssea na coluna.
A definição oficial do International Myeloma Working Group (IMWG) da quantidade mínima de dano ósseo que requer terapia é:
- mais de uma lesão focal de pelo menos 5 mm de tamanho na ressonância magnética, ou
- uma ou mais lesões ósseas líticas detectadas na TC, incluindo TC de corpo inteiro de baixa dose ou PET / TC
O que são lesões focais?
Lesões focais são áreas iniciais anormais na medula óssea que sinalizam o desenvolvimento de uma lesão lítica nos próximos 18-24 meses. Um paciente assintomático cujo exame de ressonância magnética mostra mais de 1 lesão focal de pelo menos 5 mm de tamanho tem o que é chamado de “evento definidor de mieloma” e deve ser tratado para doença ativa.
O que são lesões líticas?
Lesões líticas são áreas onde o osso foi destruído, deixando um orifício no osso. Essas lesões na coluna são comuns e, quando graves, podem levar a uma ou mais fraturas por compressão vertebral, que podem ser dolorosas e até incapacitantes. Lesões líticas nos ossos longos da perna ou no quadril podem exigir cirurgia para reforçar e estabilizar o osso.
O que causa lesões líticas?
No esqueleto saudável, há um equilíbrio dinâmico entre a degradação do tecido ósseo antigo (realizada por células chamadas osteoclastos) e a construção de um novo tecido ósseo (realizada por células denominadas osteoblastos). Essas duas ações – quebra e formação de ossos – são acopladas em uma interação delicada para garantir a saúde do esqueleto.
O mieloma múltiplo perturba o equilíbrio osteoclasto-osteoblasto ao desacoplar suas funções. As células do mieloma produzem fatores ativadores de osteoclastos, sinalizando que os osteoclastos quebram o osso de forma incontrolável. Ao mesmo tempo, evitam a reparação óssea ao inibir a formação de osteoblastos.
O resultado é muita destruição óssea e pouca formação óssea: os ossos são enfraquecidos, levando a lesões líticas, que por sua vez podem levar a fraturas patológicas. Conforme o osso é quebrado, o cálcio é liberado dos ossos para a corrente sanguínea. Se essa liberação acontecer muito rapidamente, uma condição chamada hipercalcemia pode ocorrer. A hipercalcemia aumenta a destruição óssea e frequentemente prejudica a função renal.
Avaliando a Doença Óssea
Vários tipos de estudos de imagem são usados para diagnosticar e monitorar a doença óssea no mieloma múltiplo:
- Raio-X: Apesar de suas muitas limitações, a pesquisa convencional do esqueleto com raio-X continua sendo o padrão de tratamento para diagnosticar doenças ósseas em pacientes com suspeita de mieloma.
- TC (tomografia computadorizada): as diretrizes atuais da NCCN (National Comprehensive Cancer Network) listam a pesquisa do esqueleto ou a tomografia computadorizada de corpo inteiro de baixa dose como os estudos preferidos para diagnosticar a doença óssea do mieloma, dando aos médicos a escolha de fazer o mais sensível (e mais caro) estudo de CT se estiver disponível.
- A RNM (imagem por ressonância magnética) é um estudo sensível para detectar lesões focais iniciais na medula óssea.
- A PET (tomografia por emissão de pósitrons) é usada no diagnóstico, prognóstico e avaliação da resposta ao tratamento, geralmente associada à TC das áreas captadas pela PET. PET é usado para avaliar doenças nos ossos e nos tecidos moles (doença extramedular).
Tratamento
A melhor abordagem para o tratamento de doenças ósseas requer
1) tratamento eficaz do mieloma
2) uso de um tratamento de suporte “modificador do osso” para prevenir mais perda óssea.
- Atualmente, três desses agentes modificadores de osso (BMAs) estão disponíveis para mieloma múltiplo, eles não são quimioterapias e não tratam mieloma. Eles previnem danos ósseos adicionais e corrigem e previnem a hipercalcemia. Esses medicamentos também apresentam risco de osteonecrose da mandíbula (ONJ), portanto os pacientes devem fazer uma avaliação dentária antes de iniciar o tratamento com um agente modificador ósseo e devem fazer exames dentários pelo menos uma vez por ano a partir de então. Tanto a American Society of Clinical Oncology (ASCO) quanto a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) incluem todos os três medicamentos como opções de tratamento para pacientes com MM com doença óssea.
- Aredia® (pamidronat0) e Zometa® (ácido zoledronico) pertencem a uma classe de medicamentos chamados bisfosfonatos. Os bisfosfonatos são pequenas moléculas inorgânicas que se ligam à superfície dos ossos danificados. No local do dano ósseo, os bisfosfonatos inibem e destroem os osteoclastos. Eles são administrados por via intravenosa. Todos os pacientes que tomam bisfosfonatos devem ter sua função renal monitorada de perto, particularmente aqueles com insuficiência renal conhecida.
- Xgeva® (denosumabe) é um anticorpo monoclonal direcionado a uma proteína que controla a regeneração e remodelação óssea (RANK-Ligand ou RANK-L). É administrado como injeção subcutânea mensal (uma injeção sob a pele). O Xgeva não causa efeitos colaterais relacionados aos rins e é uma escolha mais segura para pacientes com insuficiência renal do que os bifosfonatos.
O que é uma fratura por compressão vertebral?
Uma dor súbita e forte nas costas pode sinalizar uma fratura por compressão vertebral – o colapso de um corpo vertebral porque está muito fraco para suportar a pressão ou estresse colocado sobre ele. O estresse em uma vértebra pode ser tão pequeno quanto a força da gravidade no esqueleto ereto ou pode ser o resultado de uma queda, torção, solavanco, tosse ou espirro.
Quando ocorre uma fratura por compressão vertebral, o centro de gravidade do corpo avança, colocando mais pressão nas vértebras adjacentes à fratura por compressão. Pode ocorrer um efeito dominó, fazendo com que essas vértebras também entrem em colapso. A coluna então se encurta e se curva para a frente. Essa curvatura anterior da coluna é chamada de “cifose”.
Tratamento de fraturas por compressão vertebral
Analgesicos
Os analgésicos são drogas que aliviam a dor. Eles incluem antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), como aspirina e ibuprofeno, e substâncias controladas disponíveis somente mediante receita médica. O tratamento com analgésicos não impedirá que isso volte a acontecer nem reparará as fraturas.
Radioterapia
A radioterapia proporciona alívio da dor em pacientes com fraturas por compressão vertebral reais ou iminentes. A radioterapia pode ser usada sozinha ou como parte de um programa de tratamento. O alívio da dor geralmente começa vários dias após a radioterapia. Analgésicos podem ser usados até que ela surta efeito. A radiação não repara fraturas e pode danificar a medula óssea, o que reduzirá as contagens sanguíneas e pode prejudicar gravemente a coleta de células-tronco para transplante autólogo. A radiação é usada em casos em que a dor é intensa e descontrolada ou quando há preocupação com a compressão da medula espinhal.
Coletes
Para alguns pacientes, o uso de um colete ortopédico especial nas costas pode ser tudo o que você precisa para aliviar a dor da fratura por compressão. A cinta pode fornecer estabilidade enquanto a terapia sistêmica para o mieloma é iniciada e a doença é controlada.
Vertebroplastia
A vertebroplastia e a cifoplastia são procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos para aliviar a dor de uma fratura e estabilizar as costas. Esses procedimentos podem ser realizados por um cirurgião ortopédico especializado em cirurgia da coluna, por um neurocirurgião ou por um radiologista intervencionista. As considerações mais importantes na seleção de um médico para realizar o procedimento são os conhecimentos e a experiência do médico com doença óssea do mieloma múltiplo.
As indicações para vertebroplastia e cifoplastia são:
- Dor significativa persistente de um corpo vertebral fraturado confirmada na ressonância magnética.
- Sintomas significativos persistentes que afetam as atividades diárias que não foram resolvidos com medidas mais conservadoras após 4 semanas de tratamento.
Os pacientes que não devem fazer vertebroplastia e cifoplastia são:
- Aqueles com compressão da medula espinhal.
- Pessoas com dores nas costas não relacionadas com colapso vertebral.
- Aqueles com infecção no local de VCF.
- Mulheres grávidas.
- Aqueles com insuficiência cardíaca e pulmonar grave.
Na vertebroplastia, um cimento ósseo é injetado diretamente na vértebra colapsada (ou vértebras) com uma seringa. Os pacientes podem receber anestesia geral ou local e devem permanecer na cama por no mínimo uma hora após o procedimento para permitir que o cimento endureça. Vazamento de cimento para fora da vértebra foi relatado em 19,7% dos pacientes com vertebroplastia, na maioria das vezes sem efeito perceptível. No entanto, foram relatados casos de cimento pressionando nervos adjacentes, ou pedaços de cimento viajando para os pulmões – uma complicação potencialmente letal.
Embora a vertebroplastia nunca tenha sido estudada em estudos clínicos para pacientes com mieloma múltiplo, ela tem sido amplamente realizada neste cenário há décadas.
Cifoplastia com balão
A cifoplastia com balão é semelhante à vertebroplastia em vários aspectos: é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo que usa cimento ósseo para estabilizar uma fratura da coluna vertebral e reduzir a dor de uma VCF. Ao contrário da vertebroplastia, a cifoplastia envolve o uso de um balão ortopédico que é inserido no espaço entre as vértebras e inflado para criar um espaço aberto. Pedaços de osso danificados são empurrados para a periferia do espaço aberto para criar uma barragem para o cimento. O balão é esvaziado e cuidadosamente removido e o cimento é inserido para preencher o vazio. O enchimento controlado do corpo vertebral reduz o risco de vazamento de cimento.
Atividade física
Para maximizar o funcionamento diário e a saúde óssea, converse com seu médico sobre um plano de atividades físicas diárias, incluindo atividades que ajudem no equilíbrio, força e preparação física. Os exercícios devem, é claro, ser adaptados à saúde óssea e ao condicionamento físico geral.
