Todos os pacientes com mieloma querem evitar recaídas. No entanto, mesmo com nossas melhores opções mais recentes, a recaída ocorre em algum momento para a maioria dos pacientes. A boa notícia é que as primeiras remissões estão ficando cada vez mais longas – na faixa de 4 a 5 anos ou mais.
O menu de opções de tratamento de recaída inclui muitos agentes ou combinações com a probabilidade de longas remissões adicionais . Além disso, algumas intervenções precoces estão tentando respostas muito profundas e o potencial de cura sem indicação de doença residual ou cura funcional com um baixo nível de doença residual, que está em um estado semelhante ao MGUS. Desafios e oportunidades Desafio: Existe uma recaída? O desafio inicial é deixar claro se uma recaída está ocorrendo ou não. Os níveis de proteínas do mieloma podem flutuar de teste para teste. O primeiro passo é verificar novamente se há aumento do nível de proteína do mieloma, que pode repentinamente ser muito mais alto do que o esperado.
Não hesite em pedir um novo exame ao seu médico. Se o nível de proteína sérica aumentar em 25% em uma nova verificação e o pico de proteína for de pelo menos 500mg [0,5Gm /dl], isso é chamado de recaída bioquímica – pode ou não ser acompanhado por outros indicadores de progressão da doença. As próximas etapas incluem a verificação de outros resultados para quaisquer características CRAB (elevação de cálcio, insuficiência renal, anemia e lesões ósseas/novas ou lesões crescentes em radiografia ou varredura). Amostras de acompanhamento da medula óssea podem ser necessárias para esclarecer a situação.
Se isso for feito, o teste genético FiSH (hibridação fluorescente in situ) de acompanhamento deve ser realizado para identificar quaisquer anormalidades cromossômicas nas células do mieloma, como 17p-; t [11 ;14]; 1q + ou outras alterações que possam orientar as decisões de seleção do tratamento. A proporção Freelite é verificada, pois qualquer aumento de > 100 é considerado um evento definidor de mieloma. Oportunidades: Quando iniciar o tratamento Muitas vezes, o dilema comum é cortá -lo pela raiz e iniciar o tratamento imediatamente ou esperar enquanto se monitora de perto para ver se o mieloma está realmente ativo ou não. Às vezes, uma recaída pode evoluir muito lentamente ao longo do tempo e não há necessidade de pressa. No entanto, se forem observadas características genéticas de alto risco e/ou a recaída ocorrer no primeiro ano (chamado mieloma funcional de alto risco ), a maioria dos especialistas em mieloma recomendaria iniciar o tratamento mais cedo ou mais tarde.
A tomada de decisão compartilhada entre o paciente e o médico assistente é fundamental neste estágio, não apenas para decidir se o tratamento deve ser iniciado, mas para revisar os resultados de tratamentos anteriores e considerar tudo, desde a disponibilidade, custos e possíveis efeitos colaterais, bem como conveniência para o paciente e família. A idade e as condições médicas subjacentes podem afetar significativamente o processo de tomada de decisão. Há uma oportunidade para discutir as muitas combinações excelentes e novos agentes disponíveis em 2023 para fazer as melhores escolhas.
Opções disponíveis em 2023 tratamentos aprovados Uma gama completa de tratamentos está disponível usando agentes aprovados pela FDA e disponíveis comercialmente. 1. Resistente a Revlimid (lenalidomida) Muitos pacientes receberam terapia padrão de tratamento inicial com VRd [Velcade® (bortezomibe), Revlimid® (lenalidomida) + dexametasona] + ou – ASCT (transplante autólogo de células-tronco) e recidiva após manutenção com Revlimid. Nesse caso, agentes alternativos são considerados, como a pomalidomida (uma droga imunomoduladora de 3ª geração/IMiD) ou Kyprolis® (carfilzomibe) — um inibidor de proteassoma de última geração. Existem várias combinações muito ativas, como uma combinação com um agente mais novo, daratumumabe (um inibidor anti-CD 38), incluindo: Daratumumabe + pomalidomida e dexametasona (pom-dex) ou KPd (carfilzomibe, pomalidomida e dexametasona), ou combinações ainda usando bortezomibe (versus carfilzomibe) e/ou alternativas como ixazomibe, isatuximabe ou elotuzumabe. Claramente, há muitas opções para revisar em discussões conjuntas. Outros agentes a serem considerados incluem selinexor e Cytoxan® (ciclofosfamida) como parte de combinações mais venetoclax, que é seletivamente ativo em pacientes com t [11;14]. 2. Revlimid (lenalidomida) ainda é uma opção.
Se achar que ainda pode ocorrer resposta com Revlimid, uma variedade de combinações pode ser considerada, incluindo trigêmeos (combinações de 3 medicamentos) que são preferidos em todos os cenários (resistente e sensível a Revlimid) para obter o benefício máximo no cenário de recaída. Regimes comuns são Dara-Rd (regime MAIA), que produziu excelentes remissões (além de 4-5 anos) em pacientes recidivantes ou KRd (carfilzomibe, lenalidomida e dexametasona), por exemplo. 3. Papel do Transplante Autólogo de Células Tronco (ASCT). Em ambas as situações, o transplante autólogo de células-tronco (ASCT) pode ser considerado em pacientes que não o receberam, bem como naqueles que alcançaram uma primeira remissão longa após o ASCT de primeira linha (após a indução). O que é considerado longo é um tanto polêmico em 2023 já que tantas terapias menos árduas que o ASCT podem proporcionar remissões de vários anos. Em geral, 2 a 3 anos é considerado longo, mas alguns argumentam que é mais longo – como 5 anos ou mais para a primeira remissão, com uma expectativa de talvez 3 anos com um transplante adicional. Impacto de novas terapias imunológicas e medicamentos em desenvolvimento.
O que fornece uma abordagem muito positiva no cenário de recaída é a disponibilidade de muitas novas opções. Terapias imunológicas como células T CAR (alvo de BCMA: ide-cel e cilta-cel já são aprovados pela FDA no cenário de recaída posterior) e anticorpos monoclonais biespecíficos (alvo de BCMA / CD3: teclistamab também já está aprovado no cenário de recaída posterior) são opções empolgantes, se estiverem potencialmente disponíveis em um estudo clínico e outras terapias não estiverem funcionando. É notável que taxas de resposta entre 65-100% tenham sido observadas em pacientes previamente tratados de forma intensiva, fornecendo grandes esperanças de benefício significativo com o uso precoce. Isso é especialmente importante em pacientes que se tornaram resistentes ao daratumumabe anterior. Produtos de células CAR-T mais recentes e anticorpos biespecíficos também estão mostrando resultados promissores em ensaios clínicos, incluindo talquetamab – um biespecífico não-BCMA direcionado, que está produzindo excelentes remissões. Outros agentes, como os CELMoDs (agentes semelhantes aos IMiDs) estão disponíveis em ensaios clínicos e muitos agentes adicionais estão em desenvolvimento inicial. Conclusão Ter todas essas informações positivas disponíveis torna a tomada de decisão muito menos assustadora. Se ocorreu uma recaída, existem opções realmente excelentes com a probabilidade de anos de remissão (até muitos anos) com a introdução precoce de novas terapias imunológicas. Como o acesso a ensaios clínicos pode se tornar crucial e necessário, recomenda-se planejar com antecedência. Qual centro em sua área pode oferecer o menu de opções mais forte?
Existem especialistas em mieloma disponíveis? Considere uma consulta e revisão para que os especialistas em mieloma possam se familiarizar com sua situação para escolhas futuras atuais e/ou potenciais. Essa abordagem positiva permite que você tenha acesso a agentes que prolongarão sua sobrevivência – talvez até literalmente salvem sua vida no momento certo ou no futuro.
Desejamos a todos os pacientes as melhores escolhas, à medida que avançam positivamente!
*Professor de medicina, hematologista/oncologista e MD honorário da Universidade de Bruxelas, o Dr. Brian GM Durie é o presidente do conselho e diretor científico do IMF. O Dr. Durie também é o presidente do International Myeloma Working Group (IMWG) — um consórcio de mais de 250 especialistas em mieloma de todo o mundo — e lidera a Black Swan Research Initiative® (BSRI) do FMI.
Conteúdo traduzido da International Myeloma Foundation
